Arrêté ministériel n° 2006-165 du 13 mars 2006 fixant la base de remboursement par la Caisse de compensation des services sociaux et la Caisse d'assurance maladie des travailleurs indépendants des frais médicaux afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie déployées dans les établissements de santé privés agréés

Les prestations sanitaires visées aux articles 24 et 60 de l'ordonnance souveraine n° 4.739 du 22 juin 1971, modifiée, susvisée, qui sont réalisées dans le cadre des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie déployées dans les établissements de santé privés agréés, donnent lieu à remboursement par la Caisse de compensation des services sociaux (CCSS) et la Caisse d'assurance maladie des travailleurs indépendants (CAMTI) dans les conditions fixées par le présent arrêté ministériel.

La classification et la tarification des forfaits suivants :

1. Groupes Homogènes de Séjours (GHS),

2. Forfaits extrême bas et tarifs extrême bas (Forfaits EXB et Tarifs EXB),

3. Suppléments remboursables en sus des GHS :

- Supplément Extrême Haut (EXH) ;

- Suppléments Réanimation (REA) et Réanimation Pédiatrique (REP) ;

- Supplément Soins Intensifs (STF) ;

- Supplément Surveillance Continue (SRC) ;

- Suppléments Néonatologie (NN1), Néonatologie avec soins intensifs (NN2), réanimation néonatale (NN3) ;

4. Forfaits de dialyse,

5. Forfait de petit Matériel (FFM),

6. Forfaits « Sécurité et Environnement Hospitalier » (SE),

ainsi que les classifications suivantes :

7. Médicaments, produits et prestations sanitaires facturables en sus d'un GHS,

8. Groupes Homogènes de Malades (GHM),

9. Actes donnant lieu à rémunération sur la base d'un FFM ou d'un SE,

10. Actes, Diagnostics, Indice de Gravité Simplifié et conditions tenant à la situation ou « au parcours médical du patient permettant la facturation des suppléments REA, REP, STF, SRC, NN1, NN2, NN3,

sont celles fixées au niveau français ou à défaut déterminées conventionnellement entre l'établissement et les régimes obligatoires d'assurance maladie.

Les séjours avec hébergement, y compris ceux d'une durée inférieure à 24 heures, sont pris en charge sous forme de forfaits de séjour et de soins dénommés Groupes Homogènes de Séjours (GHS).

Ils sont établis selon la classification des Groupes Homogènes de Malades (GHM).

Le cas échéant, des suppléments journaliers peuvent être facturés en sus de ces forfaits.

Les forfaits Groupes Homogènes de Séjours sont facturés dans les conditions suivantes :

1° Un seul GHS est facturé par séjour.

2° Lorsque la durée de séjour est inférieure à la borne basse du GHS correspondant, le GHS est minoré :

- soit d'un montant forfaitaire dénommé »Forfait EXB',

- soit d'un montant valorisé en multipliant le tarif journalier dénommé « Tarif EXB » par le nombre de journées déterminé en calculant la différence entre la borne basse et la durée du séjour.

Cette minoration du GHS n'intervient pas pour les séjours à l'issue desquels le patient décède

3° Lorsque la durée de séjour du patient est supérieure à la borne haute du GHS correspondant, un supplément dénommé Extrême Haut (EXH) est facturé pour chaque journée d'hospitalisation au-delà de cette borne.

4° Lorsque le patient est pris en charge par un établissement classé par la Direction de l'Action Sanitaire et Sociale dans la catégorie des établissements dispensant des soins particulièrement coûteux, l'établissement peut facturer l'un des suppléments suivants, dans le respect des dispositions visées au chiffre 10 de l'article 2 :

a) un supplément dénommé Réanimation (REA) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de réanimation agréé comme tel ;

b) un supplément dénommé Réanimation Pédiatrique (REP) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de réanimation pédiatrique agréé comme tel ;

c) un supplément dénommé Soins Intensifs (STF) pour chaque journée où le patient est pris en charge soit dans un lit de réanimation agréé mais que les conditions pour la facturation d'un supplément REA ne sont pas réunies, soit dans un lit de soins intensifs, soit dans une chambre d'un service d'hématologie équipé d'un système de traitement et de contrôle de l'air particulier agréés comme tel ;

d) un supplément dénommé Surveillance Continue (SRC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de surveillance continue agréé comme tel ;

e) un supplément dénommé Néonatalogie (NN1) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de néonatalogie agréé comme tel ;

f) un supplément dénommé Néonatalogie avec soins intensifs (NN2) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de soins intensifs de néonatalogie agréé comme tel ;

g) un supplément dénommé Réanimation Néonatale (NN3) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de réanimation néonatale agréé comme tel.

5° Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

• une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée, disposant des moyens en locaux, en matériel et en personnel ainsi que des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,

• un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou, dans le cas de la dialyse, la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,

• l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient.

  Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne exclusivement lieu à la facturation et à la cotation des actes réalisés tels que prévus par la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux et par la classification commune des actes médicaux.

6° La facturation des suppléments visés au chiffre 3 de l'article 2 intervient dans les conditions suivantes :

- Lorsque le patient est présent, au cours de la même journée, dans plusieurs des lits visés au chiffre 4°) ci-dessus, seul le supplément dont le montant est le plus élevé est pris en charge ;

- Lorsque le patient est présent moins d'une journée dans un lit visé au chiffre 4°) ci-dessus, un supplément est pris en charge lorsque les conditions visées au chiffre 10 de l'article 2 sont remplies ;

- Aucun supplément ne pourra être remboursé s'il est facturé le jour de sortie de l'établissement ou d'une unité de soins spécialisée, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède.

Pour le calcul de la durée de séjour du patient et pour la facturation des GHS et des suppléments mentionnés à l'article précédent, le jour de sortie n'est pas pris en compte, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède.

Les journées de permission de sortie n'interrompent pas le séjour.

Sont facturables et remboursables en sus des GHS et des suppléments mentionnés à l'article 4 :

• les honoraires médicaux,

• les forfaits d'imagerie médicale,

• les forfaits de dialyse,

• les examens de biologie médicale,

• les honoraires des auxiliaires médicaux à l'exception des soins infirmiers,

• les frais afférents à la fourniture des médicaments et produits et prestations sanitaires visés au chiffre 7 de l'article 2.

Lorsqu'un établissement privé réalise le transfert provisoire d'un patient hospitalisé vers un autre établissement pour des actes ou un traitement qu'il n'est pas en capacité technique d'assurer, les dispositions suivantes sont applicables :

1) Dans le cas où la durée du séjour dans l'établissement de repli est inférieure à 48 heures, le transfert n'interrompt pas le séjour dans l'établissement d'origine, qui est seul habilité à facturer aux régimes d'assurance maladie le forfait GHS correspondant, à charge pour lui de rémunérer les prestations, visées aux chiffres 1 et 3 de l'article 2, délivrées dans l'établissement de repli.

Par dérogation aux dispositions qui précèdent, chaque établissement émet sa propre facturation en cas de transfert pour dialyse ou vers un établissement de psychiatrie ou de soins de suite.

2) Dans le cas où la durée du séjour dans l'établissement de repli est supérieure à 48 heures, chaque établissement facture séparément sa prestation aux régimes d'assurance maladie.

Dans l'hypothèse d'un retour du patient de l'établissement de repli vers l'établissement d'origine, ce dernier facture un GHS correspondant à ce nouveau séjour, sur la base de 50 % de son tarif, dès lors que les prestations délivrées au cours des deux séjours réalisés dans l'établissement donnent lieu à la production du même GHM.

L'abattement tarifaire visé à l'alinéa précédent n'est pas appliqué lorsque la prise en charge « du patient relève d'un traitement itératif.

3°) Dans tous les cas, la justification du transfert d'établissement est soumise à l'appréciation du Contrôle Médical de la Caisse de Compensation des Services Sociaux ou de la Caisse d'Assurance Maladie des Travailleurs Indépendants.

Lorsque ce transfert n'est pas motivé par l'incapacité technique de l'établissement d'origine d'apporter au patient les soins et traitements médicaux que son état de santé requiert, les régimes d'assurance maladie imputeront à l'établissement d'origine la charge des prestations, visées aux chiffres 1, 3 et 4 de l'article 2, délivrées par l'établissement de repli, en procédant, le cas échéant par compensation avec les créances de même nature détenues sur ceux-ci par l'établissement concerné

Un forfait de dialyse est facturé pour chaque séance ou, dans le cadre de la dialyse péritonéale, pour chaque semaine de traitement.

Sont facturables en sus du forfait de dialyse :

• les honoraires médicaux,

• les examens de biologie médicale,

• les médicaments dérivés de l'Erythropoïétine.

Un forfait de petit matériel est facturable par l'établissement dès lors que des soins réalisés sans anesthésie et inscrits sur la liste visée au chiffre 9 de l'article 2, nécessitant la consommation de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation, sont délivrés aux patients.

Lorsque le patient nécessite une hospitalisation au sein de l'établissement, ou que le praticien a établi une prescription couvrant les dépenses engagées, les prestations de séjour et de soins délivrées au patient ne donnent pas lieu à facturation d'un FFM.

Un forfait »Sécurité et Environnement Hospitalier' est facturable par l'établissement dès lors que des soins inscrits sur les listes visées au chiffre 9 de l'article 2 sont délivrés aux patients.

Lorsque l'état du patient conduit à la réalisation de deux ou plusieurs actes inscrits sur des listes différentes, parmi celles ouvrant droit à la facturation d'un forfait SE, deux forfaits SE peuvent être facturés par l'établissement, le forfait le plus onéreux étant facturé à taux plein, le second forfait au taux réduit de 50 %.

Lorsque le patient nécessite une hospitalisation au sein de l'établissement ou qu'il est pris en charge dans un service d'urgence, les actes délivrés au patient ne donnent pas lieu à facturation d'un SE.