Arrêté ministériel n° 94-365 du 1er septembre 1994 fixant les modalités de la suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement et d'examens

La suppression de la participation du bénéficiaire de prestations aux frais de traitement peut être accordée :

• 1°) Pour les frais de séjour relatifs à une hospitalisation continue supérieure à 30 jours.

• Est considéré comme hospitalisation, le séjour du malade dans l'un des établissements agréés ci-après énumérés limitativement :

  • a) Hôpitaux publics et privés,

  • b) Cliniques chirurgicales et médicales,

  • c) Établissements de suite et de réadaptation,,

  • d) Établissements de long séjour,

  • e) Établissements pour adultes et enfants handicapés.

• 2°) Pour les actes techniques inscrits à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes Médicaux qui sont affectés d'un coefficient égal ou supérieur à 50 ou dont la base de remboursement, hors prise en compte des modificateurs exprimés en valeur monétaire, est égale ou supérieure :

  • - pour les soins dispensés dans le cadre d'une activité privée ou libérale par des praticiens non conventionnés installés en Principauté ou sur le territoire du Département français limitrophe, à 27,30 euro(s),

  • -pour les soins dispensés dans le cadre d'une activité privée ou libérale par des praticiens conventionnés et pour les soins externes hospitaliers dispensés dans les établissements publics de la Principauté, à 141,96 euro(s),

  • - pour les actes d'anatomie et de cytologie pathologiques codifiés selon la Classification Commune des Actes Médicaux, y compris lorsqu'ils sont dispensés dans les conditions fixées aux deux alinéas précédents, et pour les autres soins, à 91,00 euro(s).

• Les frais des actes dentaires et des analyses de biologie n'ouvrent pas droit à la suppression de la participation du bénéficiaire prévue au précédent alinéa.

• Pour l'application du 1er alinéa ci-dessus, les coefficients ou les bases de remboursement de certains actes peuvent se cumuler dans les conditions suivantes :

• Le cumul est autorisé pour :

  • - Les actes diagnostiques et thérapeutiques réalisés dans le même temps, par le même praticien et pour le même patient ;

  • - Les actes diagnostiques et thérapeutiques dont la réalisation en établissement de santé est imposée par la sécurité des soins et les actes d'anesthésie qu'ils nécessitent.

• Les coefficients ou les bases de remboursement des actes d'anatomie et de cytologie pathologiques, de radiodiagnostic et de ceux visés dans la liste annexée au présent arrêté ministériel, ne peuvent être cumulés ni entre eux, ni avec ceux des actes dont le cumul est autorisé

• 3°) Pour l'ensemble des frais pris en charge par l'assurance maladie intervenant dans le cadre d'une hospitalisation lorsqu'au décours de celle-ci est effectué un ou plusieurs actes thérapeutiques ou diagnostiques dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins et qui ouvre droit à la suppression de la participation du bénéficiaire de prestation en application du chiffre 2 ci-dessus.

• Dans ce cas, la participation du bénéficiaire est également supprimée :

  • Pour les frais de transport d'urgence entre le lieu de prise en charge de la personne et l'établissement de santé,

  • Pour l'ensemble des frais intervenant au cours d'une hospitalisation consécutive et en lien direct avec l'hospitalisation visée au premier alinéa, y compris les frais de transport en cas de transfert d'établissement ou de poursuite d'hospitalisation à domicile.

• 4°) Pour les frais engagés à l'occasion de soins dispensés aux enfants prématurés, y compris les dépenses d'hospitalisation, que ces enfants soient ou non placés dans un incubateur, à condition que ces soins soient dispensés dans un centre ou service spécialisé agréé à cet effet.

• 5°) À l'occasion :

  • 1 - de la fourniture de lait humain ;

    2 - de la fourniture de sang humain, de plasma ou de leurs dérivés ;

• La suppression de participation est étendue, dans ce dernier cas, à l'ensemble des dépenses engagées pour cette fourniture, soit notamment à :

  • l'acte de transfusion ;

  • la détermination du groupe sanguin et du facteur rhésus ;

  • la numération globulaire ;

  • l'appareil à perfusion.

• 6°) Pour les frais d'acquisition et de réparation des appareils (objets de gros appareillage), de prothèse et d'orthopédie.

• 7°) Pour forfaits techniques de scanographie et de tomographie par émission de positons.

• 8°) Pour forfaits techniques d'imagerie par résonance magnétique nucléaire.

• 9°) Pour les frais d'analyses ou d'examens de laboratoire relatifs au dépistage sérologique de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine et par le virus de l'hépatite C.

• 10°) Pour la fourniture des vaccins anti-grippaux et anti - HPV, sous réserve du respect des indications prévues pour ces spécialités.

• 11°) Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci.

• 12°) Pour l'assurée ou l'ayant droit de l'assuré en état de grossesse, pendant une période qui débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine à la date de l'accouchement.

• 13°) Pour l'ensemble des frais intervenant au cours de l'hospitalisation d'un nouveau-né, lorsqu'elle débute dans les trente jours qui suivent la naissance.

• 14°) Dans le cadre de l'assurance maternité pour les frais médicaux correspondant aux actes, examens et fournitures suivants :

• consultation relative à la première constatation de la grossesse,

• examens obligatoires, dans les conditions fixées par arrêté ministériel, au cours des périodes prénatale et postnatale,

• séances préparatoires à l'accouchement psychoprophylactique, dont le nombre est fixé par arrêté ministériel,

• visites de surveillance du nourrisson prévues par la réglementation,

• fournitures orthopédiques nécessitées par la grossesse,

• actes médicaux ou chirurgicaux afférents à l'accouchement,

• rééducation périnéale active post-partum, dans la limite de 10 séances,

• consultation d'un Chirurgien-Dentiste définie au point g) de l'article 56 de l'ordonnance souveraine n° 4.739 du 22 juin 1971.

• 15°) Pour les frais de séjour relatifs à l'accouchement à l'hôpital ou en clinique, à concurrence du prix de journée ou des éléments de tarification à l'activité homologués pour l'établissement.

• 16) Pour l'acte et le forfait de soins, lorsque la suppression de la participation du bénéficiaire est prévue par les dispositions de la nomenclature ou de la réglementation qui le désignent.

La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse est établie ainsi qu'il suit :

• - accident vasculaire cérébral invalidant ;

• - insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;

• - artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;

• - bilharziose compliquée ;

• - insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ;

• - cardiopathies congénitales graves ;

• - maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

• - déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine ;

• - diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

• - formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

• - hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;

• - hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;

• - hypertension artérielle sévère ;

• - maladie coronaire ;

• - insuffisance respiratoire chronique grave ;

• - maladie d'Alzheimer et autres démences ;

• - maladie de Parkinson ;

• - maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;

• - mucoviscidose ;

• - néphropathie chronique grave et syndrome néphrétique primitif ;

• - paraplégie ;

• - vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;

• - polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

• - affections psychiatriques de longue durée ;

• - rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

• - sclérose en plaques ;

• - scoliose idiopathique structurale évolutive ;

• - spondylarthrite grave ;

• - suites de transplantation d'organe ;

• - tuberculose active, lèpre ;

• - tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Lorsqu'un salarié ou un ayant droit bénéficie des dispositions du 1°) de l'article premier, la suppression de participation est accordée pour tous les frais d'hospitalisation.

Lorsqu'un salarié ou un ayant droit est atteint d'une des affections visées à l'article 2 ci-dessus, la suppression de participation est accordée pour toutes les affections dont il se trouve atteint.

L'arrêté ministériel n° 71-212 du 20 juillet 1971 est abrogé.